Antecedentes Personales

Antecedentes*

Habitos

Alergicos

Medicamentos Usuales

Patologicos

Infecciosos

Neoplasias

Traumatologicos

Inmunologicos

Quirurgicos

Hospitalarios

Organos de los sentidos

Orientacion sexual

Antecedentes Familiares

Antecedentes*

Habitos

Alergicos

Medicamentos Usuales

Patologicos

Infecciosos

Neoplasias

Traumatologicos

Inmunologicos

Quirurgicos

Hospitalarios

Organos de los sentidos

Orientacion sexual

Antecedentes Gineco-Obstetricos

Menarquia(Años)*

Frec Mestrual(Dias)*

Duracion(Dias)*

FUM

Fecha Invalida

Ciclo Regular Irregular

Planificacion Si No

Metodo planificacion

Citologia Si No

Fecha citologia

Fecha Invalida

Resultado

FUP

Fecha Invalida

G

P

C

A

E

M

V

Embarazo Si No

Trimestre

E.G(Semanas)

FPP

Fecha Invalida