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Fecha	Hora	Medico
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Fecha

REFERENCIA DEL CASO

ESTRUCTURA FAMILIAR

¿Estado civil?:

¿Cónyuge?:

No. Cargas familiares:

No. de hijos:

1) Tipo de familia:

Nuclear Ampliada Monoparental Reorganizada

2) Tipo de familia:

Funcional Disfuncional

	Nombre y apellido	Identificacion	Edad	Sexo	Escolaridad	Ocupacion

	{{item.nombre}}	{{item.identidad}}	{{item.edad}}	{{item.sexo}}	{{item.escolaridad}}	{{item.ocupacion}}

¿Vive con familia sin dependencia físico/psíquica?:

Si No

¿Vive con cónyuge de similar edad ?:

Si No

¿Vive con familia y/o cónyuge y presenta algún grado de dependencia?:

Si No

¿Vive solo y tiene hijos próximos?:

Especifique:

¿Vive solo y carece de hijos o vive alejados?:

Especifique:

¿Estado general de salud de la familia?:

Especifique:

SITUACION ECONOMICA

No. Personas que aportan economicamente en la familia:

No. Personas que depende economicamente del paciente:

Existe ahorro al final del mes:

Si No

Evaluacion de la situacion economica familiar mensual:

Si No

¿Recibe ayuda del gobierno nacional?:

Si No

¿Cual?:

	Ingresos Mensuales Gupo familiar		Egresos Mensiales Grupo Familiar
Colaborador/a		Alimentación
Cónyuge		Vivienda
Hijos		Educación
Padres		Movilización
Abuelos		Servicios básicos
Parientas		Salud
Otros		Recreación
		Créditos, Deudas
TOTAL INGRESOS	$ {{json.eco_total_ingreso}}	TOTAL EGRESOS	$ {{json.eco_total_egresos}}

DESARROLLO DE LA INTERVENCIÓN

SE ATIENDE PACIENTE SIGUIENDO LOS PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD REGIDOS POR EL MINISTERIO DE SALUD Y LA PROTECCION SOCIAL. LAVADO DE MANOS ANTES Y DESPUES DE LA ATENCION, USO Y ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL. SE HACE UNA EXPLICACIÓN QUE EL MOTIVO DE LA INTERVENCIÓN NOS AYUDARA A RECOPILAR LA INFORMACIÓN PROPIA DEL INTERVENCION, PARA DICHA INTERROGACIÓN PRIMA LOS DERECHOS DEL PACIENTE.

VALORACION SOCIOFAMILIAR

¿REQUIERE SEGUIMIENTO POR TS?:

Si No

REMISION

Evolucion TerapeuticaEntrevista Psicologica

Nivel De Riesgo:

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Fecha:

Evolucion:

Diagnosticos

Diagnostico Principal:

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Diagnostico2:

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Diagnostico3:

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Diagnostico4:

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Tipo de diagnostico:

Diagnostico de Manejo:

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REFERENCIA DEL CASO

SALUD

ESTRUCTURA FAMILIAR

SITUACION ECONOMICA

SITUACION DE LA VIVIENDA

CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA

DESARROLLO DE LA INTERVENCIÓN

VALORACION SOCIOFAMILIAR

Evolucion TerapeuticaEntrevista Psicologica

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