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Fecha	Hora	Medico
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Fecha *

Hora * Formaro de Hora No es valido

Atencion Inicial

18. Condicion con respecto al diagnostico por infeccion de VIH *

Selec. Fecha de ingreso a la IPS actual para el seguimiento y atención de la infeccion por el VIH *

53.1 Fecha de ingreso a la IPS actual para el seguimiento y atención de la infeccion por el VIH *

38. Mecanismo o via de transmisión del VIH *

35. Cómo llegó a la prueba presuntiva para el VIH *

46. Tenía coinfeccion con el virus de la hepatitis D (VHB) al iniciar la TAR *

47. Tenia coinfeccion del virus de la hepatitis C (VHC) al iniciar TAR *

48. Tenía coinfeccion con tuberculosis activa al inciar la TAR *

Selec. Numero de meses que se dispensó la formula completa de TAR durante los primeros 12 meses iniciada la TAR *

49. Numero de meses que se dispenso la formula completa de TAR durante los primeros 12 meses iniciada la TAR *

Selec. Numero de consultas medicas que asistió la persona que vive con VIH durante los primeros 12 meses luego de iniciar el TAR *

50. Numero de consultas medicas que asistió la persona que vive con VIH durante los primeros 12 meses luego de iniciar el TAR *

Atencion actual

61. Situacion clinica actual *

74. Discapacidad funcional *

64. ¿Tiene neuropatis periférica? *

65. ¿Tiene lipoatrofia o lipodistrofia? *

66. ¿Tiene coinfección de hepatitis B crónica? *

67. ¿Tiene coinfección de hepatitis C crónica? *

69. ¿Tiene Cirrosis hepatica? *

70. ¿Tiene enfermedad renal crónica por VIH? *

71. ¿Tiene enfermedad coronaria? *

72. ¿Tiene o ha tenido otras infecciones de transmisión sexual diferentes a sifilis o hepatitis B en los ultimos 12 meses? *

Otras infecciones de transmisión sexual que presenta *

73. ¿Tiene neoplasia no relacionada con SIDA? *

96. Numero de hospitalizaciones en el periodo relacionadas con el VIH *

¿Ha estado hospitalizado en el ultimo mes? * No * Si

Fecha de ingreso al centro hospitalario *

Nombre de centro hospitalario *

Profilaxis y prevencion

84. Se hizo PPD o pruebas equivalentes para la identificacion de tuberculosis latente en los ultimos 12 meses *

85. Recibió tratamiento para tuberculosis latente en los ultimos 12 meses *

86.1 Recibió tratamiento para sifilis *

86. Se hizo tamizaje para sifilis en la persona que vive con VIH en los ultimos 12 meses *

87. Se hizo tamizaje para VPH anal (hombre/mujer) en la persona que vive con VIH, en los ultimos 12 meses *

89. Se hizo tamizaje para hepatitis C la persona que vive con VIH, en los ultimos 12 meses *

91. Profilaxis para MAC (Mycobacterium avium Complex) *

92. Profilaxis para criptococo nerfomana *

93. Profilaxis para Phemocys jirovecil *

Selec. Numero de condones suministrados en el ultimo año *

78. Registre numero de condones suministrados en el ultimo año *

Ayudas diagnosticas

Ayudas diagnosticas *

Selec. Fecha de prueba presuntiva (Elisa) para infeccion por VIH *

34. Fecha de prueba presuntiva (Elisa) *

Selec. Fecha de confirmación del diagnostico por infeccion de VIH *

36. Fecha de confirmación del diagnostico por infeccion de VIH *

Selec. Fecha de la ultima genotipifacción realizada *

54. Fecha de la ultima genotipifacción realizada *

Result. prueba de genotipifacción realizada

Prueba geno

Reporte inmunologico y virologico

41. ¿Se realizó carga viral al momento del diagnostico? *

Selec. Carga viral al momento del diagnostico *

41.1 Carga viral al momento del diagnostico < 10.000.000 *

44. ¿Se realizó carga viral al momento de inicio de la TAR? *

Selec. Carga viral al inicio de la TAR *

44.1 Carga viral al inicio de la TAR *

Selec. Fecha de la ultima carga viral para VIH realizada en el periodo de observacion *

76. Fecha de la ultima carga viral para VIH realizada en el periodo de observacion *

Selec. Valor de la ultima carga viral para VIH realizada en el periodo de observacion *

76.1 Valor de la ultima carga viral para VIH realizada en el periodo de observacion *

Selec. Fecha del ultimo conteo de linfocitos T CD4 realizado en el periodo de observacion *

75. Fecha del ultimo conteo de linfocitos T CD4 realizado en el periodo de observacion *

Selec. Valor del ultimo conteo de linfocitos T CD4 realizado en el periodo de observacion *

75.1 Valor del ultimo conteo de linfocitos T CD4 realizado en el periodo de observacion *

40. ¿Se realizó conteo de linfocitos T CD4 al momento del diagnostico? *

Selec. conteo de linfocitos T CD4 al momento del diagnostico *

40.1 conteo de linfocitos T CD4 al momento del diagnostico *

43. ¿Se realizó conteo de linfocitos T CD4 al momento de inicio de la TAR? *

Selec. realizó conteo de linfocitos T CD4 al momento de inicio de la TAR *

43.1 realizó conteo de linfocitos T CD4 al momento de inicio de la TAR *

Estadio y definitorias

39. Estadio clinico al diagnostico *

55. Estadio clinico actual CDC 2014 *

52.1 ¿Tiene o ha tenido Infecciones bacterianas múltiples o recurrentes? *

52.2 ¿Candidiasis esofágica, traqueal, bronquial o pulmonar? *

52.3 ¿Tuberculosis pulmonar (solo en personas mayores o iguales a 6 años de edad) o extrapulmonar? *

52.4 ¿Cáncer de cérvix invasivo? (solo para personas mayores o iguales a 6 años de edad) *

52.5 ¿Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar? *

52.6 ¿Citomegalovirus de cualquier órgano excepto hígado, bazo, o ganglios linfáticos? En mayores de 1 mes de edad. *

52.7 ¿Retinitis por citomegalovirus (con pérdida de la visión)? *

52.8 ¿Herpes simple con úlceras mucocutáneas de más de un mes de duración o causando bronquitis, neumonitis o esofagitis? (en mayores de 1 mes de edad) *

52.9 ¿Diarrea por isospora belli o cryptosporidium de más de un mes de duración? *

52.10 ¿Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar? *

52.11 ¿Linfoma de Burkitt, inmunoblástico, o primario del sistema nervioso central? *

52.12 ¿Neumonía por pneumocystis jiroveci? *

52.13 ¿Neumonía recurrente? *

52.14 ¿Septicemia por salmonella recurrente? *

52.15 ¿Infección diseminada o extrapulmonar por micobacterium avium, kansasii u otras especies de micobacterias? *

52.16 ¿Criptococosis extrapulmonar? *

52.17 ¿Sarcoma de Kaposi? *

52.18 ¿Síndrome de desgaste asociado al VIH? *

52.19 ¿Leucoencefalopatía multifocal progresiva o encefalopatía por VIH? *

52.20 ¿Toxoplasmosis cerebral? (solo en personas mayores de 1 mes de edad) *

52.21 ¿Demencia asociada al VIH? (solo para personas con diagnóstico de VIH antes de 2017) *

52.22 ¿Neumonía intersticial linfoidea? (solo para personas con diagnóstico de VIH antes de 2017) *

Medicamentos utilizados

Medicamentos utilizados *

Selec. Fecha de inicio de la terapia antirretroviral (TAR) *

42. Fecha de inicio de la terapia antirretroviral (TAR) *

42.1 Medicamento 1 con el que inició la TAR. *

42.2 Medicamento 2 con el que inició la TAR, *

42.3 Medicamento 3 con el que inició la TAR. *

42.4 Medicamento 4 con el que inició la TAR. *

42.5 Medicamento 5 con el que inició la TAR. *

51. ¿ha tenido cambios en el esquema inicial de TAR? *

Selec. Fecha del primer cambio de cualquier medicamento del esquema inicial de TAR *

51.1 Fecha del primer cambio de cualquier medicamento del esquema inicial de TAR *

51.2 Causa del cambio del medicamento con el que inició la TAR *

51.3 Selec. Medicamento 1 que ocasiono el cambio *

51.4 Selec. Medicamento 2 que ocasiono el cambio *

51.5 Selec. Medicamento 3 que ocasiono el cambio *

51.6 Selec. Medicamento 4 que ocasiono el cambio *

51.7 ¿Ha tenido fallas desde el inicio de la TAR hasta el reporte actual? *

Selec. No. de fallas desde el inicio de la TAR hasta el reporte actual *

51.8 No. de fallas desde el inicio de la TAR hasta el reporte actual *

¿Recibe TAR? *

77.2 Medicamento 1 de la TAR actual *

77.3 Medicamento 2 de la TAR actual *

77.4 Medicamento 3 de la TAR actual *

77.5 Medicamento 4 de la TAR actual *

77.6 Medicamento 5 de la TAR actual *

77.7 Medicamento 6 de la TAR actual *