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Historia Fonoaudiologia

Fecha:

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Motivo de la consulta:

Enfermead Actual:

Antecedentes Familiares:

Antecedentes Medicos:

Antecedentes Prenatales:

Antecedentes Posnatales:

Antecedentes Perinatales:

Audiologos:

Otorrea

Otalgia

Otitis

Cirujia de Oido

Infeccion de Garganta y Nariz

Uso de protectores auditivos

Perdida Subita de la Audicion

Sufre Gripas Frecuentes

Oye Pero No Entiende

Perdida Progresiva de la Audicion

Lavado de Oido

Acufeno

Vertigo

Sensacion de Oido Tapado

Prurito

Laboral:

Alimentacion:

Desarrollo

Motor:

Sostuvo Cabeza:

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Se sento:

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Gateo:

Bipedestacion:

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Marcha:

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Ontologica y audiologica

Otoscopia:

P,A:

C,A,E:

M,T:

Audiologia:

Audiometria:

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Logoaudiometria:

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Impedanciometria:

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Historia Audiologia:

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Exploración Funcional del habla

Respiracion:

Reposo:

Fonacion:

Clavicular:

Aumentada:

Voz:

Altura Tonal:

Tono Laringeo:

Inflexiones Vocales:

Abuso Vocal:

Resonancia:

Tension Laringea:

Sonoridad:

Velocidad:

Eficacia General de la Voz:

Emisiones Nasales:

Hallazgos de la valoracion:

Diagnosticos

Diagnostico Principal:

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Diagnostico2:

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Diagnostico3:

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Diagnostico4:

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Diagnostico de manejo:

Tipo de diagnostico:

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Plan o tratamiento:

Firma Paciente

Registros Anteriores

Antecedentes

Familiares

Medicos

Prenatales

Posnatales

Perinatales

Desarrollo

Motor:

Gateo:

Exploración Funcional de Otologica y Audiologica

Otoscopia:

Audiologia:

Exploración Funcional del habla

Respiracion:

Voz:

Diagnosticos

Historia Fonoaudiologia

Motor:

Gateo:

Otoscopia:

Audiologia:

Respiracion:

Voz:

Registros Anteriores

Antecedentes

Familiares

Medicos

Prenatales

Posnatales

Perinatales

Desarrollo

Motor:

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Otoscopia:

Audiologia:

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Respiracion:

Voz:

Diagnosticos

Historia Fonoaudiologia

Motor:

Gateo:

Otoscopia:

Audiologia:

Respiracion:

Voz:

Exploración Funcional de Otologica y Audiologica

Exploración Funcional del habla