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Fecha Hora Medico
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CRECIMIENTO Y DESARROLLO

SI NO
SI NO
Hospitalizacion Casa Otro

Crecimiento Y Desarrollo

(Se establece inicio en la vida escolar, adaptacion, rendimiento academico, habito de estudio, relaciones con el grupo de igual, dificultades academicas y/o de conviviencia )
(Dinamica relacional, eventos significativos, antecedentes familiares)

Historia Personal

Antecedentes

Familiares

Personales

Antecendentes Heredo-Familiares

Datos Madre

Edad
Escolaridad
Profesion U Oficio
Estrato
Aporta En La casa
Tabaquismo
Alcoholismo
Consumo De Sustancias Pscoactiva
Enfermedad Actual
Enfermedad De Infancia
Religion

Datos Abuela Materna

Edad
Escolaridad
Profesion U Oficio
Estrato
Aporta En La casa
Tabaquismo
Alcoholismo
Consumo De Sustancias Pscoactiva
Enfermedad Actual
Enfermedad De Infancia
Religion

Datos Abuelo Materno

Edad
Escolaridad
Profesion U Oficio
Estrato
Aporta En La casa
Tabaquismo
Alcoholismo
Consumo De Sustancias Pscoactiva
Enfermedad Actual
Enfermedad De Infancia
Religion

Datos Del Padre

Edad
Escolaridad
Profesion U Oficio
Estrato
Aporta En La casa
Tabaquismo
Alcoholismo
Consumo De Sustancias Pscoactiva
Enfermedad Actual
Enfermedad De Infancia
Religion

Datos Abuela Paterna

Edad
Escolaridad
Profesion U Oficio
Estrato
Aporta En La casa
Tabaquismo
Alcoholismo
Consumo De Sustancias Pscoactiva
Enfermedad Actual
Enfermedad De Infancia
Religion

Datos Abuela Paterna

Edad
Escolaridad
Profesion U Oficio
Estrato
Aporta En La casa
Tabaquismo
Alcoholismo
Consumo De Sustancias Pscoactiva
Enfermedad Actual
Enfermedad De Infancia
Religion

Descripcion Del Niño (Nivel Afectivo)

Evaluacion Integral

Motor Fino Esquema Corporal
Repertorio Motor-Motor Grueso
Lenguaje
Nivel de Repertorio Cognitivo
Factor Emocional

Diagnostico



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CRECIMIENTO Y DESARROLLO
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Antecendentes Heredo-Familiares
Madre
Madre Abuela Materna Abuelo Materno
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Escolaridad Escolaridad Escolaridad
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Padre
Padre Abuela Paterna Abuelo paterno
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Escolaridad Escolaridad Escolaridad
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Historia Personal
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Diagnostico
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