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TIPO DE EXAMEN: PERIODICO

IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR

IDENTIFICACION DEL EMPLEADOR



ESTILO DE VIDA Y TRABAJO SALUDABLE

ANTECEDENTES CLÍNICOS FAMILIARES

ANTECEDENTES CLÍNICOS PERSONALES

EXAMEN FÍSICO

N(normal) A(anormal) NE(no evaluado) Descripción de anormalidad
Estado nutritivo
Cabeza y cuero cabelludo
Cara y cuello
Ojos
Pupilas (igualdad y reacción)
Movilidad ocular (Movimientos asociados)
Nariz (externa e interna)
Boca y garganta
Dientes y encías
Paladar
Oídos (general)
Tímpanos (perforación)
Pulmones y Tórax
Corazón (ritmo y tono)
Sistema vascular (várices, etc.)
Abdomen y vísceras
Hernias
Cicatrices quirúrgicas
Miembros superiores
Miembros inferiores
Reflejos
Píes
Piel, manchas, cicatrices, tatuajes
Columna y masas musculares
Marcha
Otro

DIAGNOSTICOS

El campo es obligatorio!

RECOMENDACIONES MÉDICAS

¿PRESUNTA ENFERMEDAD PROFESIONAL SECUELA DE EVENTOS PROFESIONALES?

REPORTE ESTADO DE SALUD

Autorizo al médico abajo firmante a realizarme el examen médico ocupacional requerido y dejo constancia que he sido informado y me ha sido explicado claramente mi estado actual de salud y las recomendaciones médicas generales y ocupacionales resultadas de dicho examen Médico, las cuales observo se encuentran plasmados en dicha historia y se de la obligatoriedad de dicho informe por escrito el cual no requiero en este instante, pero he sido informado que puedo solicitarla en cualquier momento. Se recomienda inducción en Sistema de gestión en seguridad y salud en el trabajo (SG-SST), matriz de peligros en la empresa y en su puesto de trabajo, COPASST, Accidente de Trabajo, plan de emergencia y evacuación, uso de elementos de protección personal acorde al riesgo y labores realizadas. Evaluaciones periódicas ocupacionales acorde al SG-SST.

La CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR COMFAMILIAR ATLÁNTICO, informa que los datos personales que se recolectan a través de este documento contienen información personal sensible (datos relativos a la salud) la cual será tratada únicamente para documentar estos en la historia clínica y respectivas finalidades médicas. Segundos usos de esta información requieren la autorización del titular del dato o de la ley vigente. Esta información será tratada de forma segura y confidencial de conformidad con las normas vigentes en la materia. La Política de Privacidad puede ser consultada en el siguiente enlace www.comfamiliar.com.co seleccionar política de privacidad. El ejercicio del habeas data podrá ser ejercido a través del siguiente correo electrónico: privacidad@comfamiliar.com.co