Fecha	Hora
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Fecha

Hora Formaro de Hora No es valido

Motivo Consulta*

Enfermedad Actual*

Antecedentes

1) Tono, distribución y compromiso

Normal Sí No

Fluctuante Sí No

Espasticidad Sí No

Atetosis Sí No

Ataxica Sí No

Hipotonia Leve Moderada Severo

2) Compromiso corporal

Hemiplejia Sí No

Monoplejia Sí No

Monoparesia Sí No

Triplejia Sí No

Otros

3) Deformidades

Luxación de cadera Sí No

Cifosis Sí No

Escoliosis Derecha Izquierda No presenta

Lordosis Sí No

Pie equino Sí No

Pie plano Sí No

Pie valgo Sí No

Otros

4) Control cefálico

Bueno

Regular

Malo

5) Reacciones de enderezamiento

Supino

Prono

Lateral

6) Interferencia refleja patológica

Moro Sí No

Presión palmar Sí No

Retiro en flexión Sí No

RTCA Sí No

Reflejo de la marcha Sí No

Babinski Sí No

Otros

7) Cambios posicionales

Rolados: Sí No

Supino a prono Sí No

Prono supino Sí No

Supino a sedente Sí No

Sedente a cuadrúpedo Sí No

Cuadrúpedo a rodilla Sí No

Rodilla a bípedo Sí No

Gatear

8) Postura

Cabeza

Hombros

Cadera

Rodilla

Pies

Otros

Fases de la marcha

Choque de talón Sí No

Apoyo plantar Sí No

Despejo de artejo Sí No

Otros

9) Equilibrio

Estático: apoyo rectilíneo en punta de pie Sí No

Reacciones de equilibrio Sí No

Dinámico: marcha controlada,saltando en un pie, salta con el otro, para adelante, atrás con los ojos cerrados Sí No

Posición

10) Arcos de movilidad articular

Retracción	Leve	Moderado	Severo	Normal
Mmss
Cabeza y cuello
Escápula
Hombros
Codo
Muñeca
Mmll
Cadera pelvis
Rodilla
Cuello de pie

11) Praxias globales

Habilidad	Independiente	Dependiente	No lo realiza
Coordinacion oculo pedal: patear-rodar
Coordinacion oculo manual: lanzar-Recepcional
Saltos
Carreras
Subir y bajar

12) Lateralidad

Ojos	Telescopio - hoja con agujero	Derecho	Izquierda
Oido	Escuchar sonido - Escuchar en secreto	Derecho	Izquierda
Mano	Escribir en el aire - Recortar en el aire	Derecho	Izquierda
Pie	Pasos de gigante - Pantalones	Derecho	Izquierda

13) Noción del cuerpo

Sentido corporal	Sí	No
Reconocimiento derecha e izquierda	Sí	No
Esquema corporal	Sí	No
Imitación de gestos	Sí	No

Diagnosticos

Diagnostico principal*

Diagnostico Relacionado 1

Diagnostico Relacionado 2

Diagnostico Relacionado 3

Tipo de diagnostico*

Diagnostico de manejo

Plan o tratamiento:*

Registros Anteriores

Antecedentes

Personales

Familiares

Componente psicomotor

1) Tono, distribución y compromiso

2) Compromiso corporal

3) Deformidades

4) Control cefálico

5) Reacciones de enderezamiento

6) Interferencia refleja patológica

7) Cambios posicionales

8) Postura

Fases de la marcha

9) Equilibrio

Posición

10) Arcos de movilidad articular

11) Praxias globales

12) Lateralidad

13) Noción del cuerpo

Diagnosticos

Registros Anteriores

Antecedentes

Personales

Familiares

Componente psicomotor

1) Tono, distribución y compromiso

2) Compromiso corporal

3) Deformidades

4) Control cefálico

5) Reacciones de enderezamiento

6) Interferencia refleja patológica

7) Cambios posicionales

8) Postura

Fases de la marcha

9) Equilibrio

Posición

10) Arcos de movilidad articular

11) Praxias globales

12) Lateralidad

13) Noción del cuerpo

Diagnosticos

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