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Fecha

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Ingreso *

1ra. Vez Traslado de ERON

A. Fecha *

Egreso *

Traslado Domiciliaria Libertad

B. Regional

C. Establecimiento

Antecedentes familiares

Antecedentes Ginecobstetricos

¿Se encuentra en embarazo? Si No

Numero de meses

¿Qué medicamentos (micronutrientes) consume actualmente?

Gestaciones Partos Abortos Cesáreas Vivo

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Fecha ultima regla

Edad inicio relaciones sexuales

Planifica actualmente? Si Niega

Metodo

Fecha ultima mamografia Resultado:

Fecha ultima ccu Resultado:

Especiales condiciones

Recomendaciones para asignación de patio por condición especial

¿Presenta antecedentes de salud o fisicos que le impidan realizar un actividad laboral? Si No Si la respuesta es positiva, describa cuales

Impresión diagnosticas

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